Kontakt – Lexdirect.pl

Imię*

Nazwisko*

Zawód*

Email*

Telefon*

Kod pośrednika / Jak do nas trafiłeś*

Wybierz ubezpieczenie*

Data rozpoczęcia działalności / usług*

przychody za ubiegły rok w PLN*

przychody planowane w bieżącym roku w PLN*

Świadczę usługi bezpośrednio (umowa) dla klientów*

Czy w ostatnich 5 latach zgłoszono roszczenia wynikające ze świadczonych przez Ciebie usług?*

Znasz okoliczności, które mogą takie roszczenie spowodować?*

Forma świadczenia usług (JDG lub inna)*

NIP *

Data urodzenia*

Wysokość miesięcznego świadczenia (nie więcej niż 65% średnich przychodów z ostatnich 12 miesięcy)*

Źródło przychodów w min. 80% stanowi praca w formie*

Forma opodatkowania przychodów*

Czy zatrudniasz współpracowników (bez względu na formę zatrudnienia)*

Data urodzenia*

Wysokość sumy ubezpieczenia*

Rodzaj sumy ubezpieczenia*

Okres ubezpieczenia w latach*

Dodatkowe uwagi

Zgoda na email*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ecofinance Group sp. z o.o. w celu komunikowania się ze mną za pomocą środków komunikacji elektronicznej (adres e-mail) w celu przesyłania ofert handlowych, w tym marketingu bezpośredniego (podstawa prawna – Ustawa o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18.07.2002 r.) - bez tej zgody nie będzie możliwy kontakt z naszej strony i przedstawienie oferty

Zgoda na telefon*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ecofinance Group sp. z o.o. w celu komunikowania się ze mną za pomocą urządzeń telekomunikacyjnych (numer telefonu) w celu umówienia spotkania, przedstawienia oferty, w tym marketingu bezpośredniego (podstawa prawna – Ustawa o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18.07.2002 r.) - bez tej zgody nie będzie możliwy kontakt z naszej strony i przedstawienie oferty

Pakiet ubezpieczeń dla biznesu